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[박인숙 의원실] 실손의료보험문제, 국민피해 외면해선 안돼

보건복지
작성자
박인숙의원실
작성일
2017-10-13 18:03
조회
24
실손의료보험문제, 국민피해 외면해선 안돼

 실손의료보험(이하 실손보험)은 1999년 상해 및 질병으로 인한 의료비 중 본인부담액을 보상하는 의료비 보상보험이 그 시초임.

정부는 건강보험의 보장률을 확대하기 어려운 조건에서 민간의료보험에게 보충적 역할을 맡긴다는 논리로, 보험사들의 이익을 보장해 주는 실손보험 활성화 정책을 시행해 왔음.

 

 2007년 실손보험 출시이후, 가입자는 2014년 12월 기준으로 약3,403만 명 (66.35%)임. 하지만 의료비 가계직접 부담액은 2007년 22조에서 2014년38조로 증가하여, 실손보험은 국민의 직접의료비 부담을 줄이지 못하고 있는 것으로 나타남.

 

문1) 실손보험이 의료비 지출이 많은 노약자와 장애인 등은 배제하고 소득이

있는 건강한 사람을 주 대상으로 하고 있어, 취약계층의 의료비 지출을

줄이는데 도움이 되고 있지 않음. 또한 실손보험의 높은 본인부담률은

과다한 의료이용을 유발할 수 있다고 보이는데 장관은 이에 대해 동의

하는가?

 

문2) 초기 실손보험은 도덕적 해이를 최소한 통제할 수 있는 자기부담금을

설정하지 않고, 전액 보장해주는 상품으로 출시되었음. 이러한 문제점

때문에 2009년부터 본인부담금을 90%로 제한하였으나 여전히 보장률이

높아 과다한 의료 이용을 유도하는 구조임.

 

2014년 이후 판매된 실손보험 289만건 중 단지 10.2만(3.5%)건 만이 자기

부담금 20%상품에 가입하였는데, 이러한 문제점을 해결하기 위해 실손

보험 자기부담을 높이도록 유도하는 정책이 필요하지 않겠는가?

 위험보험료 대비 지급보험금을 나타내는 위험손해율은 보험의 원리상

100%여야 하지만, 실손보험의 위험손해율은 120%내외로 알려져 있음.

보험사는 실손보험의 높은 손해율의 원인이 의료기관과 환자의 도덕적

해이라고 탓하며 부담을 전가하고 있지만, 도덕적 해이를 유발하는 근원은 실손보험 제도 자체에 있음.

 

문3) 또 다른 문제로 보험사는 실손보험 손해율을 보전하기 위해 갱신 시

엄청난 보험료를 인상하고 있다는 것임.

※ 예: 보험사 중 S보험사는 최초가입에서 2회 갱신 때 무려 47%나 보험료를 인상시켰고, 가장 적게 인상시킨 N보험사의 경우에도 36.3%나 인상시킴.

 

보험사의 무차별적 보험료 인상에 대한 정부의 대책이 필요하지 않겠

는가? 이와 관련된 장관의 입장은?

(실손보험의 보험료 인상 근거 공시 및 인상폭에 대한 적정수준의 제한, 보험사의 계약갱신 거절을 금지하는 방안을 제도화 할 필요성이 있음)

 

 앞서 말한바와 같이, 보험사들은 실손보험의 손해율 증가 원인이 상품자체에 있음에도 불구하고 의료기관과 환자의 도덕적 해이를 원인으로 돌리며 비급여에 대한 표준화, 심사위탁, 청구절차 간소화 등을 주장함.

문4) 보험사는 비급여의 표준화를 지속적으로 요구하고 있으며, 2015.12월

의료법 개정으로, 의료기관에 대한 비급여 현황 조사⦁분석 근거가 마련됨.

국민건강보험의 장기적 급여확대 및 비급여 현황파악을 위한 비급여

조사의 필요성은 인정되나, 그 목적이 보험사의 이익을 위한 수단이

되어서는 안 된다고 보는데 장관의 의견은?

문5) 보험사의 손해보전을 위한 획일적, 임의적인 비급여 심사위탁이 진행될 경우, 의료기관의 의학적 판단에 의한 검사나 치료행위를 규제해 진료권 침해 문제가 발생할 우려가 있음. 이는 환자들이 최적의 충분한 의료서비스를 제공받지 못하는 결과로 나타나지 않겠는가?

문6) 실손보험은 보험사와 가입자 개인간에 발생하는 계약관계임 그럼에도

제 3자인 의료기관에게 실손보험 진료비 청구를 대행하는 것은 보험

사가 부담해야 하는 행정업무를 의료기관에 전가하는 행태임.

소규모 의료기관의 경우 의사 또는 간호사가 청구 등 행정업무까지 담당해야 하고 있는데, 구체적인 대책이 필요하지 않겠는가?

(의료기관에 실손보험 청구대행을 시행할 것이 아니라 10만원 이하 소액보험료 자동 청구 서비스에 대한 공지를 의무화하고 활성화하여 소액에 대한 가입자들의 보험료 청구를 원활하게 해야 함)

문7) 보험금 청구를 의료기관이 대행하게 하는 것은 의료기관과 보험사 간의 분쟁을 일으킬 가능성이 있다고 판단됨. 이는 결국 비급여 의료비의 심사 당위성을 만들고 심평원으로 심사 위탁을 확고히 하기 위한 선행적 시도가 아닌가?

 

문8) 최근 보험사는 실손의료보험의 손해율이 증가하자, 약정한 보험금 지급을 임의로 거부하여 가입자가 피해를 보는 사례가 증가하고 있음. 또한 보험사가 임의로 보험금을 지급 거부해도 그 피해를 신속하게 구제할 수 있는 제도가 없는 상황에서 가입자는 보험사의 횡포에 무방비로 노출되어 있음. 이에 대한 장관의 의견은?

(보험사의 횡포로부터 가입자를 신속하게 구제하기 위해 법률적 지원을 할 수 있는 민영의료보험 관련 법률지원센터의 설립이 필요)

 

문9) 보건복지부는 국민 건강 향상을 위해 실손의료보험에 대한 현황과 관련 정책, 관련 쟁점 및 문제점을 분석하고 개선책을 마련할 것.